Ключевым понятием медицинской деонтологии является профессиональный долг медика перед обществом и пациентом. Деонтология предполагает право медиков на профессиональное достоинство и честь включает нормативные принципы поведения.  В узком смысле деонтология – это совокупность конкретных норм и принципов медицинской морали применительно к определенной специальности, в частности к гериатрии. Сферы деонтологического взаимодействия присутствуют как в лечебном, так и в диагностическом процессе, а их основные принципы, нормы, правила отражены в деонтологических кодексах,  разрабатываемых медицинскими сообществами в Республике Беларусь, это, прежде всего,  Закон Республики Беларусь «О здравоохранении».

            Традиционная модель взаимодействия медика и пациента патерналистская субьект-обьективная модель господствовала на протяжении многих столетий, вплоть до 20 века. В соответствии с ней медик  брал полностью на себя всю  ответственность за лечение и исход, самостоятельно определяя соотношение вреда и пользы для больного. Таким образом, патернализм несет в себе насильственное ограничение свободы личности, обусловленное «заботой» о ее благополучии. Все это ставит больного в положение зависимости от медиков.

            Автономная модель взаимоотношений медиков и пациентов – это модель сотрудничества, в которой пациент и медик выступают как равноправные партнеры. Автономная модель строится на признании моральной автономии пациента, его права на решение своей судьбы, стремлении к обеспечению блага пациента. В рамках автономной модели сложные медицинские вмешательства проводятся с письменного соглашения пациента, информированности, добровольности и самостоятельности в принятии решения.

            Вместе с тем возможны ситуации, когда состояние больного не позволяет ему участвовать в принятии решения. Здесь на помощь приходит третья модель, пограничная, ослабленного патернализма.  Данная модель применяется, когда нужно выиграть время и удержать пациента от нанесения себе и другим существенного ущерба (попытки суицида, наркоманические галлюцинации) при снижении психической и  интеллектуальной деятельности пациента.

            Возможны и другие модели взаимоотношения между медиком и пациентом. Так, в Европе и Америке пользуются популярностью модели отношений – модель технического типа, в которой медик себя ведет как ученый-прикладник: он должен быть беспристрастным, опираться только на факты, избегать ценностных суждений, не мучиться никакими моральными вопросами.

            Конкретные мероприятия и ресурсы для этико-правового контроля над осуществлением лечебно-клинических мероприятий и биомедицинских исследований в Республике Беларусь осуществляется на основе Национальной стратегии устойчивого развития и Концепции развития здравоохранения, которые являются базой для принятия правовых актов и общегосударственных программ. Определяет государственную политику в области охраны здравоохранения населения, прежде всего,  закон Республики Беларусь «О здравоохранении». В данном законе юридически закреплена модель автономии пациента, базирующаяся на принципе информированного согласия, согласно ст.31 закона   

            Основные права медицинской деятельности:

• Принцип святости (ценности) жизни направляет деятельность медика на всемерное оказание помощи больным и недопущения эвтаназии. «Лицо, которое сознательно побуждает пациента к эвтаназии несет уголовную ответственность в соответствии с Законом РБ».
• Приоритет интересов человека требует, чтобы интересы и благо отдельного человека превалировали над интересами общества и науки. Запрещается проведение клинических и медико-биологических исследований над лицами, признанными в установленном порядке недееспособными.
• Принцип толерантности гарантирует всем гражданам уважение целостности личности, ее основных прав и свобод. Граждане Республики Беларусь независимо от пола, расы, языка, национальности, должностного и социального положения, имеют право на охрану здоровья. При нахождении на социальном лечении пациент имеет право на допуск к нему священнослужителя.
• Равноправие и сотрудничество медика и пациента. Пациент – активный участник процесса лечения.
• Принцип информированного согласия пациента и медика. Пациент обязан предоставить известную ему информацию о состоянии своего здоровья. В Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» информативному согласию пациента посвящен  ряд тщательно прописанных статей: «Согласие на медицинское вмешательство», «Предоставление информации о состоянии здоровья пациента», «Отказ от медицинского вмешательства», «Медицинское освидетельствование».
• Принцип конфиденциальности, защищающий права граждан на неприкосновенность частной жизни и информации. За разглашение врачебной тайны медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Р.Б.

По данным современной геронтологии, самочувствие пожилых людей определяется больше субъективно, т.е.исходя из самооценки здоровья, чем на основе объективных данных медицинского осмотра, причем субъективные и объективные данные медицинского осмотра могут значительно отличаться друг от друга. Поэтому при оказании медицинской помощи людям пожилого возраста необходимо ставить нетолько медицинские цели, но и сверх того, ориентироваться на сознание больного, на ощущение им пользы для здоровья.

            Пожилые пациенты, в основном, страдают хроническими заболеваниями и следовательно, важно научить человека достойно жить со своими отклонениями  в состоянии здоровья. Для этого нужно:

• Установить место болезни в жизни пациента;
• Выявить и задействовать дополнительные резервы;
• Как можно конкретнее сформулировать диагноз и, прежде всего, цель лечения;
• Связать постановку психологических и социальных целей с лечением, исходя из положения больного.

Для достижения поставленных целей необходимо ориентироваться в психологических особенностях пожилого человека:

• В интеллектуальной сфере отмечается замедление психических реакций, ослабление внимания, снижение и возможности научения. Однако сохраняется способность  к активному использованию жизненного опыта.
• В эмоциональной сфере  - интроверсия, снижения интенсивности эмоций вплоть до апатии, склонности к аффективным реакциям, неустойчивость настроения, тревожность, мнительность.
• В моральной сфере консерватизм, медленное привыкание к новым нормам морали,  поведения, критика этих норм и манер.

В психологическом аспекте можно выделить 5 основных жизненных позиций пожилых людей.

«Конструктивная позиция» - люди с такой позицией, как правило, всю жизнь были спокойными, довольными и веселыми. Они сохраняют эти черты и в старости. Они позитивно относятся к жизни и в то же время способны примириться с приближающейся старостью. Они активны, стремятся помочь другим. Из своей старости и недомогания трагедию не делают.

«Зависимая» - присуща пожилым людям, которые всю жизнь не очень-то доверяли себе, были слабовольны, уступчивы, пассивны. Старея они еще больше ищут помощи, не получая ее чувствуют себя несчастными.

«Враждебность к миру» - обвиняющие окружающих и общество во всех поражениях и неудачах, которые они потерпели в жизни. Люди этого типа подозрительны, агрессивны, никому не верят, не хотят от кого-либо зависеть, испытывают отвращение к старости, цепляются за работу.

«Враждебность к себе и своей жизни» - пассивная жизненная позиция, при которой люди лишены интересов, склонны к депрессии и фатализму. Старики чувствуют себя одинокими и ненужными. Свою жизнь считают неудавшейся, к смерти относятся без боязни, как к избавлению от несчастливого существования

«Тревога и мнительность» - пациенты пожилого возраста часто тревожны и мнительны, воспринимают болезнь, как угрожающую  ситуацию, ощущение опасности для пациента может стать спокойное и уверенное проведение физического обследования, формирование диагноза, и дача соответствующих указаний.

Болезнь,  превратившись таким образом в естественный медицинский факт, становится зримым, закономерно протекающим явлением, которое наверняка подобным же образом переносят  многие другие, при определенных обстоятельствах это содействует укреплению жизнеутверждающих  ориентаций. Одно лишь присутствие медицинского работника, простое вмешательство в ситуацию начинает играть важную роль.

            Лечебные цели необходимо выбирать так, чтобы они были реально доступными, и делать это даже раньше, чем давать обещание пациенту. При организации долговременного наблюдения следует помнить, что нередко хронические заболевания, имеющиеся у пациента, отнюдь не требуют постоянного лечения, а нуждаются в курсовой, поддерживающей терапии.

            Успехи лечения необходимо подробно и всесторонне доводить до сознания больного. Причем достижением следует считать даже сохранение стабильного состояния.

            Большое значение в работе с пожилыми людьми имеет сама беседа, она призвана выполнять несколько функций:

Предоставлять пациенту подробные сведения о состоянии болезни, смысле и путях лечения. Именно в пожилом возрасте велико стремление к специальной информации о процессах в собственном организме. Такая информация должна часто повторяться и быть доступной пациенту как по содержанию, так – и это нередко упускают из виду -  по форме восприятия на слух. С большинством пациентов откровенность, даже при серьезном или неблагоприятном прогнозе, является желательной. Честность по поводу недостатка или отсутствия возможностей помочь лучше, чем повторяющиеся авансы с бесцельным применением бесполезных мер. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей неэффективное лечение может вызвать разочарование и депрессию со всеми подрывающими жизненные силы последствиями. При проведении бесед важен не только единичный, случайный интерес, но установление долговременного доверительного контакта, что способствует уменьшению риска возникновения деонтологических проблем. В общении с пациентами каждое упущение медработником любого уровня делает его ответственным за психологические последствия.

Подготовила валеолог УЗ «ВГП № 6»

Л.Сталевская.